Master en estimulación ovárica

Como buena baja reserva que soy, he tenido que oir cientos de veces a médicos decirme que de donde no hay no se puede sacar, que los ovarios viejos no responden, que la calidad de los óvulos de esos ovarios no es buena etc…

Bien, sin ánimo de llevarles la contraria, me molesta sobremanera que utilicen estos argumentos para justificar cualquier mal resultado en FIV. Está claro que el premio a la fertilidad no me lo voy a llevar yo pero, señor médico, si yo fuera una joven señorita repleta de óvulos bonitos, probablemente no estaría en su consulta. Soy el material con el que debe trabajar. ¿Qué se lo he puesto dificil? Piense, pruebe cosas, investigue…

Sin embargo, muchos médicos repiten y repiten el mismo protocolo bajo el argumento de que de ellos no depende nuestro resultado que no dudan en pintar gris oscuro. Por mi parte, tras 17 estimulaciones ováricas solo puedo gritar alto y claro que NO ES LO MISMO uno u otro protocolo. Está claro que yo no he tenido ni tendré nunca una punción de 10 ovulines (ya sabeis que, en mi mente perturbada, hiperestimular sería un sueño), pero entre sacar 2 o sacar 5 hay un mundo de diferencia. Concretamente algo más del doble de oportunidades que, para las que nos dejamos la piel mes a mes intentando mantener la esperanza, supone una mejora muy significativa.

Quiero dejar claro que cada cuerpo es un mundo y puede reaccionar de forma distinta a los protocolos. De forma general, mi experiencia creo que será más útil para mujeres con baja reserva como yo.

Medicación en estimulación

En primer lugar, cosillas generales. Voy a resumir los distintos tipos de “drogas” que suelen estar implicadas en una FIV:

Antes de comenzar la estimulación: Esta medicación trata de impedir que haya folículos dominantes.

  • Píldora anticonceptiva. Normalmente se toma durante todo el ciclo anterior a la estimulación (21 días).
  • Estrógenos: Se toma durante una o dos semanas antes de la regla que da inicio a la estimulación.

Medicación para hacer crecer los folículos:

  • FSH: Puregón, Gonal etc..
  • FSH+LH: Menopur, Fostipur, Meriofert, Pergoveris. Introducir LH está especialmente recomendado para baja reserva.
  • Elonva: Similar a la FSH pero de accion continuada. Con un solo pinchazo extiende sus efectos una semana aproximadamente.
  • Otros: Omifin, Femara. Hacen que crezcan varios folículos simultaneamente.

Medicación para evitar que se ovule antes de punción (esto es sobretodo lo que define el tipo de ciclo):

  • Agonistas: (Procrin, Synarel, Decapeptyl; Lupron): se inyectan durante toda la estimulación y, dependiendo del protocolo, desde una semana antes de la regla.
  • Antagonistas: (Orgalutrán, Cetrotide): se inyectan a partir de que los folículos han alcanzado un tamaño “peligroso” (en torno a 14 mm).

Medicación para desencadenar la ovulación:

  • Ovitrelle,
  • Agonistas en dosis diferente a la especificada en apartado anterior (Procrin, Synarel, Decapeptyl*, Lupron).

*Ay el decapeptyl!!! Qué polifacético es nuestro amigo. Por si no lo recordais, ya se ganó una entrada para él solito por sus efectos secundarios cuando se inyecta la dosis mensual o de 3 meses. Según la dosis que te inyectes, sus efectos cambian. Pueden pasar de ser el infierno en la tierra y frenar a tus ovarios durante un ciclo o más si pones dosis altas, a simplemente controlar que no ovules antes de tiempo con dosis diaria o a desencadenar la ovulación.

Protocolos “típicos”

Ahora veremos como se combinan estas drogas en los tipos de ciclo más famosillos:

Ciclo largo o con agonistas

Este protocolo lo conozco sólo de oidas. Es un protocolo al que miro con deseo porque, al parecer, aumenta mucho la calidad de los óvulos. De hecho conozco muchas chicas normorrespondedoras para las cuales este ciclo es el que ha dado con la tecla. Sin embargo, no es para mí. En mujeres con baja reserva puede producir una respuesta mínima o nula a la medicación. Vamos, que tus ovarios se declaren en huelga ese mes porque van excsivamente frenados. No obstante, comento un poco por encima como es.

Es un protocolo con agonistas, es decir, con Procrin, Decapeptyl o Synarel. Normalmente se inicia el mes anterior a la estimulación con la píldora. Los ultimos tres días de píldora se introduce el agonista. 5 días después de la última píldora se añade a la dosis de agonista diaria, la medicación para hacer crecer los folículos (FSH o FSH+LH) y esto se mantiene hasta el día en que se desencadena la ovulación que, en este caso, debe ser con Ovitrelle.

Os dejo un enlace con el calendario típico de este ciclo:

https://www.advancedfertility.com/sampleivfcalendar.htm

Pros: Mejora la calidad de los óvulos

Contras: Son más inyecciones durante más tiempo. Además en casos de baja reserva puede implicar nula respuesta.

Especialmente indicado para: Mujeres con alta reserva que tengan mala calidad ovocitaria (PCOS etc..)

Ciclo corto con antagonistas

En este caso en el ciclo anterior se toma solo o pastilla anticonceptiva o estrógenos. Unos días después de la regla se empieza la medicación FSH o FSH+LH y cuando los folículos miden en el entorno de 14 mm se incluyen inyecciones diarias de antagonista hasta el día de inducción de la ovulación.

Las dosis más habituales son 225UI/día o 300 UI/día aunque hay clínicas que llegan a subir hasta 600UI/día. Mi experiencia personal, no teniendo folículos antrales que alimentar, es que aumentar la dosis no mejoraba la respuesta.

Este protocolo es quizás el más estándar actualmente. Sirve tanto para baja respuesta como para respuesta normal.

https://www.advancedfertility.com/antagonist-ivf-calendar.htm

Pros: Menor duración del ciclo. Además se controla mejor la hiperestimulación.

Contras: El orgalutrán puede causar bajadas de estradiol que empeoren la calidad ovocitaria.

Especialmente indicado para: Todas las mujeres. Es el ciclo que se suele utilizar para un primer intento.

MiniFIV

En este caso en el ciclo anterior se toma solo o pastilla anticonceptiva o estrógenos. Tras la regla se comienza con Omifin o Femara (1 pastilla diaria) y a partir del 6º día se introducen además 150 UI de FSH+LH en días alternos hasta la inyección del desencandenante de ovulación. Con este protocolo no es necesario introducir nada (Orgalutrán, cetrotide) para evitar ovulación espontanea ya que el Omifin tomado más allá del 6º día suele bloquear el pico de LH que desencadena la ovulación.

Pros: Menor gasto de medicación y menor número de inyecciones (solo 3 o 4). Parece mejorar la calidad ovocitaria.

Contras: El omifin suele afectar al correcto crecimiento del endometrio por lo que es frecuente que la transferencia se tenga que aplazar un mes y, por tanto, congelar los embriones.

Especialmente indicado para: Mujeres con baja reserva. Si en un ciclo normal (corto con antagonistas) no obtienes más de 5 folículos, probablemente con una miniFIV obtengas lo mismo a menor coste y con mayor calidad.

Ciclo corto con baja dosis

Es como el ciclo corto normal solo que en lugar de empezar directamente con las inyecciones de FSH o FSH+LH, se empieza con Omifin o Femara (2 pastillas diarias) hasta el 6º día. En este punto se interrumpe el Omifin o Femara y se introduce la dosis diaria que se paute de FSH+LH. Cuando los folículos miden en el entorno de 14 mm se incluyen inyecciones diarias de antagonista hasta el día de inducción de la ovulación.

Pros: Menor gasto de medicación y menor número de inyecciones que el ciclo corto con antagonistas estándar (aproximadamente 7).

Contras:

Especialmente indicado para: Mujeres con baja reserva. El omifin suele ayudar a rescatar algún ovocito más que el ciclo corto estándar.

Ciclo corto con ELONVA

Es una variante del ciclo corto pero, por su comodidad y sus buenos resultados, creo que se merece un apartado en sí mismo.

De nuevo se hace preparación con pastilla anticonceptiva o estrógenos. Tras la regla se aplica la inyeción de ELONVA. Se trata de una monodosis cuyos efectos se extienden unos 7 días. En el día 8 aproximadamente se continua con 150UI de FSH+LH y cuando los folículos están en tamaños superiores a 14 mm se añade el Orgalutrán o similar para evitar ovulación espontanea.

Pros: Comodidad (los 7 primeros días de estimulación ni te enteras). Además, en mi caso y se está estudiando si es generalizado, aumentó el número de ovocitos obtenidos.

Contras: El Elonva es muyyyyy caro (En el entorno de 500 euros)

Especialmente indicado para: Mujeres con baja reserva para aumentar respuesta y para donantes por comodidad.

Duo STim

Es una variante del ciclo corto con antagonistas que incluye una estimulación normal y una estimulación en fase lutea. ¿Esto qué significa? El primer ciclo corto se haría como ya hemos explicado (solo que en este caso para desencadenar la ovulación se utilizan agonistas en lugar de ovitrelle para minimizar el riesgo de que queden quistes residuales en la segunda parte del ciclo). Pues bien, 5 días después de la primera punción, se inicia una nueva estimulación (FSH+LH) que tendrá una duración similar a la primera.

Pros: Ahorro de tiempo. En un mes puedes encajar dos ciclos (dos punciones).

Contras: El coste al mes se duplica (tienes que pagar dos ciclos en un mes). Además de que no descansas ni siquiera las dos semanas entre ciclos. Vives en un ciclo continuo…Locuraaaaa!!

Especialmente indicado para: Mujeres con muy baja reserva que están acumulando óvulos.

Lecciones aprendidas

¿Cómo frenar los ovarios antes de la estimulación?

Como hemos dicho, para ciclos cortos, los ovarios se frenan con la píldora anticonceptiva o con estrógenos.

Para baja respuesta recomiendo encarecidamente mantenerse alejada de la píldora ya que puede frenar demasiado a los ovarios y que luego no respondan apenas al tratamiento. En mi caso los estrógenos funcionan mucho mejor y las dos veces que utilicé la píldora no conseguí más de tres ovocitos (y eso que fueron mis primeros ciclos).

Además, los estrogenos en mi caso los tomaba solo desde el día 24 del ciclo anterior, es decir, solo durante 4 días permitiéndome encadenar ciclos mes tras mes (sin meses de descanso para píldora).

Por último, como los estrógenos se toman tras ovulación del ciclo anterior, te permiten ovular (a diferencia de la píldora). De esta forma, como soñar es gratis, igual te terminas ahorrando la FIV porque sucede el típico milagrito que siempre te cuenta la vecina de arriba.

¿Cuándo empezar la estimulación?

La estimulación se empieza tras la regla, pero…¿qué día exactamente?

Si la preparación previa ha sido con la píldora, la estimulación se empieza 5 días después de la última pastilla. Pero si ha sido con estrógenos, los médicos dicen que se puede empezar entre el día 1 (día que te ha venido la regla) y el día 3 del ciclo.

Mi experiencia personal es que ha sido mejor empezarla el día 1. Cuando he empezado el día 3 era como si mi cuerpo ya hubiera seleccionado el o los folículos dominantes y no conseguíamos hacer crecer a los demás folículos.

¿Se puede empezar la estimulación con folículos residuales?

Normalmente, el día que te viene la regla te pautan una ecografía para confirmar que tus ovarios están en reposo y no tienes ningún folículo residual (de más de 10 mm). Pues bien, al encadenar ciclos, más de una vez he tenido en esa ecografría alguna imagen mayor de ese tamaño. Dependiendo del médico no te dejan empezar pero mi doctora me pedía analítica de estradiol ya que si es un quiste funcional (que vaya a afectar al ciclo) estará emitiendo estradiol. Como yo tomaba estrógenos previos a la regla, mi valor de estradiol estaba algo falseado pero concluimos que si la analítica daba menos de 100, empezaríamos con el ciclo.

Así lo hicimos en al menos 3 ocasiones y fueron ciclos normales e incluso mejores que la media. Por tanto, mi consejo, si no teneis tiempo que perder, pedid analítica de estradiol antes de cancelar el ciclo.

Uso de Orgalutrán

Como hemos dicho el orgalutrán es lo típico que se utiliza para evitar aquello que debe dar una rabia tremenda y que es de las pocas cosas que no me han pasado en el mundo FIV, la ovulación espontanea antes de punción.

Lo suelen pautar cuando el folículo de mayor tamaño pasa de los 14 mm. En mi caso, cuando he usado orgalutran he recuperado menos ovocitos maduros (quedaban más inmaduros) y he tenido peor calidad embrionaria. Conclusión, en mi caso he evitado en la medida de lo posible ponerme orgalutrán. Para ello la progesterona debe estar muy muy bajita (para indicar que se está lejos de la ovulación), te tienes que estar haciendo palitos de ovulación como una autómata pirada y tienes que tener el corazón a prueba de bombas porque vas a pensar que has ovulado varias veces al día.

Otra opción es pincharlo pero un poco más tarde (en valores entorno a 16 mm porque realmente es bastante improbable una ovulación espontanea en 14 mm) o ir con el protocolo MiniFiv que directamente no necesita orgalutrán.

Esto es una decisión muy personal, es una apuesta, porque, como ya os digo, yo no tuve la mala suerte de ovular espontaneamente nunca, pero si pasa es una grandísima putada.

Hormonas a medir durante la ovulación

Es imprescindible medir estradiol y progesterona el día de la inyección de inducción de ovulación. El estradiol da una idea del número de ovocitos maduros que hay ya que normalmente cada ovocito maduro genera 200-300 pg/ml de estradiol. El valor de progesterona debe estar idealmente por debajo de 1 ng/ml el día de la inyección de Ovitrelle ya que valores superiores pueden implicar peor calidad ovocitaria (luteinización) y, además, si son muy superiores, implican cancelar la transferencia ya que el endometrio estaría post-receptivo.

En mi opinión, lo ideal es obtener valores de estradiol y progesterona a partir de que los folículos miden en el entorno de 14 mm. El estradiol debe aumentar significativamente entre medidas y cuando empieza a decaer su tasa de aumento, cuando empieza a estancarse, se debe pautar el ovitrelle. Por otra parte, valores en aumento de progesterona que se acerquen a 1, también indican que es mejor pautar punción cuanto antes.

Por último los valores de estradiol por ovocito maduro en mi caso han variado mucho en función del protocolo de estimulación. Con miniFIV tuve siempre valores muy altos de estradiol por ovocito, en el entorno de 400-500pg/ml mientras que en los ciclos con ELONVA este valor no superaba los 250 pg/ml. Si esto afecta o no a la calidad embrionaria lo sabré cuando fecundemos…

¿Cuándo pautar punción?

La tendencia normal es pautar la punción cuando el mayor folículo alcanza los 18 mm. Incluso, en casos donde hay muchos folículos cerca de la madurez (13mm-14m) y un folículo dominante en el entorno de 18mm, puede merecer la pena esperar un poco más.

Sin embargo, para bajas respondedoras con pocos folículos, hay estudios recientes que parecen demostrar que es recomendable pautar la punción antes, en tamaños en el entorno de los 16 mm. Así se evita la luteinización temprana que, al parecer, es la causa de menor calidad ovocitaria en mujeres mayores y baja reserva.

Yo he intentado que me pauten punción siempre como muchísimo en 18 mm (nunca por encima) pero es verdad que a veces da mucha rabia porque pierdes folículos pequeñitos que podrían haber madurado con algún día más. Supongo que mi apuesta ha sido creerme este estudio aunque, de nuevo, no sabré hasta que fecundemos, si hicimos bien o mal. Aunque también tengo que decir que una vez retirado el orgalutrán o retrasada su aplicación, he tenido ovocitos maduros de folículos tan pequeños como 13-14mm.

Incluyo el enlace al artículo para vuestra consulta.

https://www.centerforhumanreprod.com/fertility/early-egg-retrieval-in-women-with-dorlfor/

Y más o menos hasta aquí llega mi aprendizaje en estimulación ovárica. Ojalá a alguien le sirva aunque sea un poquito. Yo sí realicé mi Master y concluí mi Master…

https://www.facebook.com/elintermedio/videos/el-intermedio-he-demostrado-que-mi-expediente-no-fue-manipulado-el-hit-de-cristi/10155597808603348/

Llorar por las orejas

Por fin (o no) hemos terminado una etapa. No más FSH (en cualquiera de sus modalidades), no más LH, no más Ovitrelle…Mis ovarios han hecho su parte, lo que han podido, lo mejor que han podido. Ahora el papel protagonista pasa al útero, a los embriólogos y a cualquier santo que nos acoja en sus pensamientos.

El último ciclo terminó hace un mes. Otros 4 ovulitos a la saca, un total de 30, si nos lo cuentan en los primeros meses, en mitad de nuestras áridas punciones de uno o dos ovocitos, nos habríamos muerto de la risa. Pero aunque 30 es mucho más de lo que esperábamos conseguir, sabemos que pueden no ser suficientes. La estadística dice que deberían serlo pero ya nos conocemos esa y yo y sé que es muy capaz de hacer rarezas. Así que reconozco que me ha costado dar carpetazo, plantarme, sobretodo cuando el viaje a Perú se retrasó y me di cuenta de que podía encajar un ciclo más. Ya NO, me dijo mi chico, ya está bien. Toca cuidar tu cuerpo.

Empezamos una nueva etapa, hoy pinchazo del primer decapeptyl mensual. Cuando me baje la regla haremos histeroscopia y TEST EndomeTrio (ALICE+ERA+EMMA) para asegurarnos de que tanto el útero como el endometrio están en su punto. A partir de ahí, dos meses más con decapeptyl para intentar secar adenomiosis todo lo posible y para principios de noviembre calculo que programaríamos la primera transfer.

Y mientras nosotros seguimos con nuestra gymkana profesional, el mundo gira y gira y el tiempo pasa. Hemos perdido algo de perspectiva, demasiado tiempo para pensar. Ver a mi sobrino pequeño (nació hace un par de meses) me recuerda lo sacrificado de la maternidad e inevitablemente me trae los clásicos Y si´s a la cabeza. ¿Y si no podemos tener hijos porque realmente no seríamos buenos padres? ¿Y si mi chico y yo no somos suficientemente compatibles como pareja para afrontar la paternidad? Pero entonces empiezo a escuchar el ruido de fondo. Estoy en una playa donde una madre está gritando a su niño por una chorrada. A mi lado una embarazada está contando que ella Radler sí que bebe. Me tumbo boca abajo, recuerdo que las cosas no siempre suceden por algo. Que eso es lo que puede pensar la gente a la que nunca le pasa nada malo porque eso les tranquiliza. Les permite pensar que tenemos algún poder sobre las cosas que nos pasan. Pero cuando te ha pasado algo realmente malo te das cuenta de lo fortuito, de lo aleatorio. Así que supongo que seremos unos padres como cualquiera y una pareja como cualquiera solo que bastante más infértiles. Cierro los ojos para no llorar, llevo tiempo sin hacerlo, pero tengo la cabeza llenita de lágrimas. Tantas inyecciones, tantos potros, tantas noticias, tantas decisiones, tantos adelantamientos por la derecha, tantoooo tiempo que, por mucho que cierre los ojos, se me escapa una lágrima por la oreja.